Identitatea transgender fără disforie de gen: între realitate trăită și dificultăți de înțelegere

Am realizat de curând că nu îmi era pe deplin clar cum se poate manifesta identitatea transgender în absența disforiei de gen. Probabil pentru că, în practica mea clinică, cazurile întâlnite până acum implicau în mod frecvent disforie. O discuție foarte interesanta cu unul dintre clienții mei m-a ajutat însă să văd nuanțe pe care nu le observasem și perspective pe care nu le luasem în calcul.

Identitatea transgender este adesea asociată cu disforia de gen, iar această asociere a fost întărită de modul în care a fost prezentată atât în mediul medical, cât și în spațiul public. Totuși, cercetările recente și experiențele relatate de persoane trans arată că identitatea transgender poate exista și fără suferință psihologică. Elementul definitoriu nu este disforia, ci incongruența de gen — diferența dintre identitatea de gen și sexul atribuit la naștere. Această incongruență poate fi privită pe un continuum, de la absentă (persoane cisgender) până la severă (disforie clinică cu suferință psihologică majoră). Înțelegerea acestui model poate ajuta la depășirea confuziilor și la adaptarea intervențiilor clinice.

Identitate de gen vs. disforie de gen

• Identitatea de gen: sentiment intern și profund de apartenență la un gen (bărbat, femeie, ambele, niciuna sau altă identitate pe spectru).

• Incongruența de gen: diferența dintre identitatea de gen și sexul atribuit la naștere.

• Disforia de gen: distresul emoțional sau psihologic cauzat de incongruența de gen.

Așa cum este definită în literatura clinică și academică, toate persoanele transgender prezintă o anumită formă de incongruență de gen. Disforia apare doar la unele persoane, atunci când incongruența provoacă suferință semnificativă. Fără o incongruență de gen, nu putem vorbi despre identitate transgender. Intensitatea incongruenței variază de la minimă la maximă, iar disforia este doar una dintre posibilele manifestări.

Originea confuziei

O sursă majoră a confuziei provine din modul în care aceste concepte au fost formulate în manualele de diagnostic. În DSM-IV (1994, revizuit 2000), diagnosticul purta denumirea de Gender Identity Disorder („Tulburare de Identitate de Gen”), iar criteriile impuneau nu doar existența unei identificări persistente cu un gen diferit de cel atribuit la naștere, ci și prezența obligatorie a unui distres clinic semnificativ sau a unei disfuncționalități sociale/ocupaționale (Criteriul D: „Tulburarea provoacă suferință sau afectare semnificativă din punct de vedere clinic în domeniul social, profesional sau în alte domenii importante ale funcționării.”).

Această formulare a transmis implicit ideea că identitatea transgender este în sine patologică și inseparabilă de suferință psihologică. În DSM-5 (2013), termenul a fost schimbat în Gender Dysphoria („Disforie de Gen”), iar accentul s-a mutat pe distresul cauzat de incongruența de gen, nu pe identitatea de gen în sine. Astfel, o persoană transgender poate exista fără a experimenta disforie, iar diagnosticarea apare doar dacă există incongruență însoțită de suferință clinică sau afectare funcțională. Această schimbare a eliminat identitatea trans din sfera tulburărilor mentale și a apropiat practica clinică de standardele drepturilor omului, fiind ulterior consolidată de schimbările din ICD-11 ale Organizației Mondiale a Sănătății.

În plus, accesul la tranziție a fost mult timp condiționat de un diagnostic de disforie, ceea ce a întărit în spațiul public ideea că suferința este obligatorie pentru a fi trans. Mass-media a accentuat mai ales povești centrate pe suferință corporală, iar pentru multe persoane cisgender sau pentru unele persoane trans cu disforie severă, este dificil de înțeles cum cineva se poate identifica drept transgender fără a trece prin acest tip de distres.

Exemple în care există identitate transgender fără disforie

Există însă numeroase situații în care identitatea transgender este prezentă fără disforie. Copiii trans care beneficiază de tranziție socială timpurie și de sprijin familial consistent pot avea o sănătate mentală comparabilă cu cea a copiilor cisgender, așa cum au arătat studiile longitudinale (Olson et al., 2016). Persoanele non-binare pot experimenta incongruență de gen fără a simți nevoia de modificări medicale sau fără a resimți distres. Alte persoane pot dezvolta o adaptare pozitivă, în care nu percep corpul ca fiind „greșit”, ci doar diferit de sexul atribuit la naștere, iar incongruența nu le produce suferință.

Identitate de gen, expresie de gen și caracteristici biologice

Există însă numeroase situații în care identitatea transgender este prezentă fără disforie. Copiii trans care beneficiază de tranziție socială timpurie și de sprijin familial consistent pot avea o sănătate mentală comparabilă cu cea a copiilor cisgender, așa cum au arătat studiile longitudinale (Olson et al., 2016). Persoanele non-binare pot experimenta incongruență de gen fără a simți nevoia de modificări medicale sau fără a resimți distres. Alte persoane pot dezvolta o adaptare pozitivă, în care nu percep corpul ca fiind „greșit”, ci doar diferit de sexul atribuit la naștere, iar incongruența nu le produce suferință.

Pentru a înțelege acest lucru, este important să diferențiem identitatea de gen, expresia de gen și caracteristicile biologice. Identitatea de gen este sentimentul intern și profund de apartenență la un gen. Expresia de gen este modul în care o persoană își comunică acest gen în exterior, prin îmbrăcăminte, voce, gesturi, machiaj, coafură sau alte alegeri de prezentare. Caracteristicile biologice sunt elemente fizice precum barba, structura corporală, timbrul vocal sau alte trăsături asociate sexului biologic.

O femeie trans poate avea barbă și poate alege să nu o radă dacă nu o percepe ca pe o sursă de disconfort. În acest caz, identitatea ei de gen (femeie) nu este invalidată de expresia de gen sau de trăsături biologice. Această situație arată că identitatea, expresia și caracteristicile biologice sunt dimensiuni distincte, care nu trebuie să fie „aliniate complet” pentru ca o identitate trans să fie autentică.

De ce este dificil de înțeles pentru public și profesioniști

Pentru publicul larg și chiar pentru unii profesioniști, aceste nuanțe sunt greu de acceptat. Biasurile culturale asociază feminitatea și masculinitatea cu un set fix de trăsături vizuale, iar modelul medical clasic presupune o aliniere completă între identitate, expresie și corp. Aceste presupuneri au alimentat percepția eronată că lipsa distresului sau păstrarea unor trăsături asociate genului atribuit la naștere invalidează identitatea. În realitate, identitatea transgender este indisolubil legată de o incongruență de gen, prezentă pe un continuum de intensitate. Disforia nu este definitorie, ci o posibilă manifestare. Expresia de gen și caracteristicile biologice pot fi diverse și nu schimbă identitatea de bază. Înțelegerea acestor distincții este esențială pentru practica clinică și pentru reducerea stigmei.

Posibile implicații clinice

• Diagnosticul trebuie să recunoască incongruența de gen ca nucleu, nu disforia ca obligatorie,  așa cum se întâmplă în alte țări precum Olanda, Danemarca, Norvegia, Canada sau Noua Zeelandă, unde protocoalele medicale urmează standardele WPATH (World Professional Association for Transgender Health — Asociația Mondială a Profesioniștilor pentru Sănătatea Persoanelor Transgender) și permit accesul la tratamente afirmative atunci când există o incongruență de gen clară și consimțământ informat, chiar în absența unei suferințe psihologice majore.

• Expresia de gen și caracteristicile biologice pot fi variabile și nu invalidează identitatea.

• Sprijinul trebuie oferit indiferent de nivelul incongruenței sau de alegerile estetice.

Concluzii

Identitatea transgender este indisolubil legată de o incongruență de gen, prezentă pe un continuum de intensitate. Disforia nu este definitorie, ci o posibilă manifestare. Expresia de gen și caracteristicile biologice pot fi diverse și nu schimbă identitatea de bază. Înțelegerea acestor distincții este esențială pentru practica clinică și pentru reducerea stigmei.

În România este dificil accesul la tratamente hormonale afirma­tive fără un diagnostic clar de disforie de gen, iar capacitatea sistemului medical de a susține hormonal persoane transgender ce nu experimentează distres semnificativ este, în practică, sever limitată.

Potrivit research-ului și experienței mele clinice, există doar câțiva endocrinologi în țară care acceptă consultații transgender, iar majoritatea persoanelor recurg la hormonoterapie pe cont propriu, fără supraveghere medicală adecvată, cumpărând hormoni online sau de pe piața neagră. Lipsa unor ghiduri clinice naționale clare care să permită accesul la HRT (hormone-replacement therapy) și puținele puncte medicale unde tratamentele sunt facilitat,  condiționează accesul în funcție de diagnosticarea disforiei — iar aceasta creează un adevărat obstacol pentru cei care nu experimentează suferință clinică, dar au incongruență de gen.

În consecință, identități transgender fără disforie de gen — deși recunoscute teoretic în DSM-5 și ICD-11— pot fi practic excluse de la tratamentele hormonale, din cauza barierelor instituționale și legbale persistente.